Su medicamento mensualmente
 
Este nuevo servicio le permite recibir su medicamento periodicamente, ya no tiene que preocuparse por olvidar comprar sus medicinas. Sólo debe llenar el formulario que aparece a ontinuación y nuestro personal se contactará con usted el día que seleccione para verificar si quiere que se le despache su nuevo medicamento antes que se le termine.


Sus datos
* Nombre:  
* Telefono: 
Núm. Celular:  
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Datos del medicamento
Seleccione el día del mes que quiere que le contactemos para enviarle su medicamento.
Complete la siguiente información sobre su medicamento.
   
Medicamento 1        
*Nombre: 
*Gramaje: 
*# de Cápsulas:  
   
Medicamento 2        
*Nombre: 
*Gramaje: 
*# de Cápsulas:  
   
Medicamento 3        
*Nombre: 
*Gramaje: 
*# de Cápsulas:  
 
Medicamento 4        
*Nombre: 
*Gramaje: 
*# deCápsulas:  
 
Medicamento 5        
*Nombre: 
*Gramaje: 
*# de Cápsulas:  
 
Frecuencia en que debe  
tomar su medicamento: